samedi 15 septembre 2012
Fonds de garantie automobile |
Nom, prénom
(adresse)
N° de sécurité sociale:
(adresse)
N° de sécurité sociale:
Le …/.../2012
Monsieur le Directeur
du
fonds de garantie automobile
(adresse)
Monsieur,
Le .../.../... j'ai été victime d'un accident de la circulation. L'auteur de l'accident n'était assuré (ou est demeuré inconnu). C'est pourquoi, conformèrent à la loi n 85-677 du 5 juillet 1985, j'ai l'honneur de solliciter vos services afin de bénéficier de l'indemnisation consécutive aux dommages que j'ai subis sur ma personne. Je vous joins photocopie du certificat médical.
Le .../.../... j'ai été victime d'un accident de la circulation. L'auteur de l'accident n'était assuré (ou est demeuré inconnu). C'est pourquoi, conformèrent à la loi n 85-677 du 5 juillet 1985, j'ai l'honneur de solliciter vos services afin de bénéficier de l'indemnisation consécutive aux dommages que j'ai subis sur ma personne. Je vous joins photocopie du certificat médical.
Dans l'attente de votre courrier, je vous
adresse mes remerciements anticipés.
Signature
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