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A..., le...

Monsieur le trésorier
payeur général
(adresse)

Monsieur le trésorier-payeur général,

J'ai reçu un avis d'imposition sur mes revenus de ... ainsi que sur les revenus de mon ex-conjoint.

Or. ma situation familiale a été modifiée du fait de notre séparation (divorce ou abandon de domicile conjugal), dont vous trouverez ci-joint photocopie de l'acte juridique l'attestant. 

 Aussi je vous serais très obligé(e) de bien vouloir m'accorder. comme le prévoit l'article 1685 du Code général des impôts. une décharge gracieuse de responsabilité du fait de mes faibles ressources.
En vous remerciant. veuillez agréer. Monsieur le trésorier-payeur général, mes salutations distinguées.

Signature

P.J.: photocopie de l'avis d'imposition contesté + documents attestant le changement de situation