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Nom, prénoms
Adresse
Monsieur le Président,

Je soussigné, {nom; prénoms, profession, (domicile), ai l'honneur de solliciter le bénéfice de l'aide juridictionnelle pour me permettre d'introduire  une demande (ou de me défendre) devant le tribunal de.... (ou le Conseil de Prud'hommes) contre M. (nom, prénom, profession, domicile).
Le but de ce procès est le suivant... (indiquer la nature du litige et exposer sommairement les faits et le motif de la demande).
Mes ressources sont trop modiques pour me permettre de faire face aux dépenses prévisibles du procès. Elles se composent, en effet, de...€ par mois(détailler les salaires et les autres ressources éventuellement}. Mes charges de famille sont, en outre, les suivantes:(...).
Je joins à ma demande un certificat de (non. imposition (ou d'imposition) délivré par le percepteur de... et une attestation d'insuffisance de ressources délivrée par le maire de....
Veuillez agréer, Monsieur le Président, l'assurance de ma considération distinguée.