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Prénom nom
(adresse complète)

Lettre recommandée avec avis de réception
Objet:

Madame, Monsieur,

Je me permets de vous soumettre mon dossier afin d’obtenir un plan de règlement amiable de mes dettes avec mes créanciers, conformément à la loi du 31 décembre 1989  .  En   effet,   ma   situation   financière   actuelle   ne   me   permet   pas   de   régler l’ensemble de mes dettes

Ma   situation   familiale   est   la   suivante  (célibataire,   marié,   enfants   et   personne   à  charge, instance de divorce…)

Mes   dettes   s’élèvent   à   (….)   euros  .  Elles   comprennent   des   dettes   de   crédit  principalement (montant, ancienneté de la dette, nom et adresse du créancier)

J’ai reçu une injonction de payer (indiquez l’établissement)

Mes ressources sont les suivantes (salaires, prestations sociales…)

(Éventuellement) Je suis propriétaire du logement que j’occupe

Je me tiens à votre disposition pour vous fournir toute information ou document qui vous serait utile pour compléter ce dossier

Je vous remercie de l’attention que vous voudrez bien porter à mon affaire et vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées

(Signature)